Hemofilia adquirida

¿Qué es la hemofilia adquirida?

La hemofilia congénita es un trastorno hemorrágico hereditario (genético) causado por la falta o concentraciones reducidas de una de dos proteínas, los factores VIII (8) o IX (9) de la coagulación. En una persona con concentraciones normales de factores de la coagulación, cuando ocurre una lesión, todos los factores de la coagulación trabajan juntos para formar un coágulo que detiene el sangrado. Las personas con hemofilia congénita nacen sin suficiente cantidad de uno de estos importantes factores de la coagulación, de forma que en estas personas las hemorragias continúan hasta que reciben tratamiento. Los pacientes sin ninguna cantidad de factor VIII o con cantidades reducidas tiene hemofilia A congénita (hemofilia “clásica”) y aquellos sin ninguna cantidad de factor IX o con cantidades reducidas tienen hemofilia B congénita (enfermedad de Christmas).

La hemofilia adquirida es una enfermedad que no está presenta al momento del nacimiento, sino que se presenta súbitamente en algún momento de la vida. Se produce debido a una anomalía en el sistema inmunitario, como ocurre en la artritis reumatoide o el lupus.

Normalmente, el sistema inmunitario ayuda a proteger al cuerpo de virus y microorganismos. Cuando un microorganismo entra al cuerpo, el sistema inmunitario lo ve como algo que no debe estar allí. Entonces, el sistema inmunitario produce un anticuerpo para destruir al microorganismo. El sistema inmunitario también protege al cuerpo de otras cosas que identifica como extrañas o que no deben estar allí.

En la hemofilia adquirida, el sistema inmunitario comete un error y piensa que el factor de la coagulación del propio cuerpo no debe estar allí. El sistema inmunitario produce anticuerpos que destruyen dicho factor de la coagulación e impide que la sangre se coagule. Esto se conoce como hemofilia adquirida o hemofilia autoinmune (anticuerpos contra usted mismo).

Los anticuerpos que bloquean la actividad de una proteína se conocen a veces como inhibidores. Los anticuerpos en la hemofilia congénita y la adquirida son distintos, aunque a ambos se les pudiera llamar inhibidores. En la hemofilia congénita, los pacientes nacen sin suficiente factor VIII o IX, por lo que se les administra un medicamento para reemplazar ya sea el factor VIII o el IX. A veces, este tratamiento de factor es visto como una proteína extraña y causa una respuesta inmunitaria y la producción de anticuerpos. Mientras que, en la hemofilia adquirida, los pacientes tienen un factor VIII normal y el cuerpo, por error, produce una respuesta inmunitaria contra él.

¿Qué la produce?

Los pacientes con hemofilia adquirida no tienen antecedentes personales ni familiares de hemorragias. Una vez que está presente un inhibidor, pueden presentarse hemorragias espontáneas y es frecuente que haya hemorragia profusa después de los procedimientos invasivos.

Cada año, la hemofilia adquirida ocurre en solo 1 a 1.5 personas por cada un millón de personas. En los EE. UU. (con una población de cerca de 320 millones de personas), esto representa alrededor de 320 a 500 pacientes en cualquier momento dado. La hemofilia adquirida puede ocurrir junto con otras enfermedades preexistentes que involucran al sistema inmunitario, como cáncer, otras enfermedades autoinmunes, embarazo o incluso el uso de ciertos medicamentos (que se muestran en el diagrama de sectores a continuación). Alrededor de la mitad de las veces, no existe un padecimiento médico evidente o motivo para que esto ocurra, lo que llamamos idiopático, que es solo un gran término médico que significa ‘de causa desconocida’.

Padecimientos Asociados a la Hemofilia Adquirida

 

La hemofilia adquirida afecta tanto a hombres como a mujeres casi en igual proporción y casi siempre ocurre en adultos. Con más frecuencia afecta a los ancianos, pero a veces puede verse en mujeres después de dar a luz (en lo que se conoce como el puerperio). La mediana de edad para el inicio es aproximadamente 73.9 años (intervalo: ~2–98 años).

La hemofilia adquirida es muy grave y puede ser mortal. Esto se debe a que las hemorragias pueden ser profusas e imprevistas, y los profesionales médicos podrían no darse cuenta de que se ha formado un anticuerpo. Aunque se desconoce cuántos pacientes con hemofilia adquirida mueren a consecuencia de las hemorragias u otras complicaciones, los cálculos de algunos estudios grandes están entre un 8 a un 22%.

A pesar de que la hemofilia adquirida es un diagnóstico sencillo de hacer con los análisis clínicos apropiados, los profesionales médicos que ven pacientes con síntomas hemorrágicos a menudo no hacen el diagnóstico de inmediato. El médico que pudiera ver primero a un paciente con gran cantidad de moretones o sangrado (medicina de urgencias, medicina interna, geriatría, obstetricia y ginecología, y reumatología) probablemente nunca ha visto antes un caso de hemofilia adquirida y lo más probable es que primero piense en la posibilidad de motivos más frecuentes para el sangrado o que se concentre en el lugar en que el paciente está sangrando más que en el porqué. Los pacientes con hemofilia adquirida pudieran ser sometidos a pruebas o diagnosticados con otras enfermedades o padecimientos en un principio, pero la hemorragia continúa. En algún momento, lo más posible es que se involucre un especialista de la sangre (hematólogo) y que se confirme un diagnóstico de hemofilia adquirida confirmado por pruebas específicas en un laboratorio especializado.

¿Cuáles son los síntomas?

La hemofilia adquirida puede ser difícil de diagnosticar debido a su escasa incidencia y la falta de reconocimiento por parte de los médicos.

Los síntomas más frecuentes son:

  • Hemorragia importante en la piel (moretones)
  • Hemorragia en músculos y tejidos blandos
  • Hemorragia interna
  • Hemorragia copiosa y persistente después de una operación

¿Cómo se hace el diagnóstico?

El primer paso para hacer el diagnóstico de un trastorno hemorrágico nuevo es siempre los antecedentes médicos, y en la hemofilia adquirida lo más probable es que usted no tuviera problemas hemorrágicos concretos antes de este episodio reciente de hemorragia espontánea, hemorragia después de una operación o un parto.

Después de los antecedentes, el examen físico puede mostrar el patrón de sangrados, que a veces es obvio (gran cantidad de moretones, sangre en la orina). La hemorragia interna (en el intestino, los músculos, etc.) puede requerir estudios de diagnóstico por imágenes (radiografías, TC o RM).

Las pruebas más útiles son algunas pruebas de detección de coagulación que determinan cómo coagula su sangre. Hay dos de estas pruebas, el tiempo de protrombina o TP, y el tiempo de tromboplastina parcial activado o TTPa. Ambas pruebas cuantifican la cantidad de segundos que le toma a su sangre coagular, en comparación con el intervalo normal. El TTPa es la prueba sensible a anomalías del factor VIII, y en la hemofilia congénita y en la adquirida el TTPa es más alto que lo normal (su sangre toma más segundos para coagular). El TP será normal.

Un TTPa prolongado puede deberse a una menor cantidad del factor VIII (hemofilia congénita) o porque un anticuerpo o un anticoagulante están bloqueando el proceso de coagulación. El siguiente paso sería el estudio de mezclado para el TTPa, en que su sangre se mezcla con sangre normal para ver si los resultados del TTPa cambian. Si su concentración del factor es solamente baja, agregar la sangre normal permite que ocurra la coagulación. Si usted tiene un anticuerpo que bloquea la actividad del factor, el TTPa pudiera comenzar a mostrar coagulación, pero luego el inhibidor comienza a inactivar al factor normal en un plazo de un par de horas y el TTPa se mantiene prolongado.

Para confirmar un diagnóstico de hemofilia adquirida, se le hará una prueba del factor VIII para cuantificar la cantidad del factor en su sangre. Se llevará a cabo una segunda prueba específica para determinar la cantidad del anticuerpo, que se llama prueba de inhibidores de Bethesda (también conocida como título de inhibidores o título de Bethesda). A diferencia de la hemofilia congénita, la concentración exacta del factor VIII y el título del inhibidor no predicen la frecuencia ni la gravedad de las hemorragias en la hemofilia adquirida.

Lo más frecuente es que un hematólogo especializado en trastornos hemorrágicos se involucra para confirmar el diagnóstico y crear el plan de tratamiento.

¿Cómo se trata?

Cuando a una persona le diagnostican hemofilia adquirida, el tratamiento tiene dos objetivos:

  • Hemorragias – Detener la hemorragia en curso o prevenir una hemorragia durante un procedimiento quirúrgico mediante el uso de fármacos que pueden eludir al anticuerpo contra el factor VIII.
  • Eliminar al inhibidor – Bloquear el sistema inmunitario para que no produzca anticuerpos contra el factor VIII (inmunodepresión).

El diagnóstico y el manejo clínico de la situación de cada persona representa un reto debido a las hemorragias intensas y las limitadas pruebas de laboratorio que pueden usarse para guiar el tratamiento.

Hemorragias

Existen diversos tipos de tratamientos que pueden usarse para controlar las hemorragias, según la gravedad del episodio hemorrágico. El reemplazo del factor VIII no es el tratamiento recomendado para la hemofilia adquirida. Para las hemorragias que requieren tratamiento, las pautas recomiendan los coagulantes de puenteo, que son productos que pueden ayudar a la sangre a coagular al eludir los pasos que necesitan el factor VIII. Durante el tratamiento con los coagulantes de puenteo, hay que hacer un seguimiento riguroso de los pacientes para asegurarse de que la sangre no se coagule demasiado o que se coagule en el lugar equivocado del cuerpo. Si usted es una persona mayor o ya tiene factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares o coágulos sanguíneos, existe un mayor riesgo de que ocurran coágulos en el lugar equivocado (trombosis) y esto puede dar lugar a otras complicaciones.

A veces, hay que hacer transfusiones de sangre para la anemia (recuento sanguíneo bajo) después de perder una cantidad considerable de sangre.

Intervención quirúrgica

Los pacientes siguen estando expuestos a hemorragias potencialmente mortales en tanto el anticuerpo siga presente, independientemente de la concentración del factor o del inhibidor. Las intervenciones quirúrgicas y los procedimientos electivos deben posponerse hasta que se elimine el anticuerpo. Las directrices recomiendan usar los coagulantes de puenteo antes de los procedimientos invasivos mayores o menores que no se puedan posponer. Incluso con el uso oportuno de los coagulantes de puenteo, pueden presentarse hemorragias importantes. Podría ser necesario hacer transfusiones sanguíneas.

Dado que los anticuerpos pueden volver a presentarse con el tiempo, debe asegurarse de verificar con su hematólogo antes de someterse a algún procedimiento mayor o menor. Podría tener que hacerse análisis clínicos antes de someterse a cualquier operación para ver si tiene un anticuerpo activo.

Tratamiento inmunodepresor

Hemofilia adquirida significa que el sistema inmunitario de una persona está confundido y ataca a sus factores de la coagulación que normalmente le ayudaría a coagular la sangre. El tratamiento inmunodepresor se usa para relajar o inhibir el sistema inmunitario, lo que luego da lugar a menos anticuerpos que ataquen al factor.

Las directrices recomiendan que todos los pacientes diagnosticados de hemofilia adquirida deben recibir tratamiento inmunodepresor de inmediato. A diferencia de los inhibidores en la hemofilia congénita, en que los inhibidores se producen luego de recibir el factor de reemplazo, las concentraciones de anticuerpos adquiridos y las concentraciones del factor no predicen el riesgo de hemorragia de una persona. La inmunoterapia se inicia para reducir el riesgo de padecer hemorragias potencialmente mortales.

Consejos para mantenerse sano

Para ayudarle a tratar su hemofilia adquirida, es importante encontrar un hematólogo o centro para el tratamiento de la hemofilia (HTC) que se especialicen en trastornos hemorrágicos. Como también puede haber otras afecciones asociadas a la hemofilia adquirida, debe asegurarse de que todos sus médicos sepan acerca del inhibidor y de todos sus padecimientos, y que coordinen unos con otros.

Los anticuerpos pueden volver a presentarse o recidivar, con frecuencia asociados a una reaparición o empeoramiento de una enfermedad preexistente del sistema inmunitario. Debe verificar con su hematólogo antes de someterse a algún procedimiento mayor o menor. Es probable que tengan que hacerle análisis de sangre antes de cualquier operación para ver si hay anticuerpos activos, aunque ya hubiesen desaparecido con un tratamiento anterior.