Hemofilia congénita

¿Qué es la hemofilia congénita?

La hemofilia congénita es un trastorno hemorrágico hereditario caracterizado por la falta o concentraciones reducidas de los factores VIII (8) o IX (9) de la coagulación. En una persona con cantidades normales de factores de la coagulación, cuando comienza un sangrado, todos los factores de la coagulación trabajan juntos para formar un coágulo que detiene el sangrado. A las personas con hemofilia les falta, o tienen cantidades reducidas de, uno de estos importantes factores de la coagulación, por lo que la hemorragia continúa hasta que reciben tratamiento.

Las personas con deficiencia del factor VIII (hemofilia A, o “hemofilia clásica”) presentan anomalías o cambios en el gen para el FVIII, que se conocen como mutaciones. Por ello, tienen concentraciones bajas o carecen del factor VIII en la sangre. Sin una cantidad suficiente de factor VIII, el organismo no puede formar un coágulo sanguíneo estable.

Las personas con deficiencia del factor IX (hemofilia B, o “enfermedad de Christmas”) presentan anomalías o cambios en el gen para el factor IX, que se conocen como mutaciones. Por ello, tienen concentraciones bajas o carecen del factor IX en la sangre. Sin una cantidad suficiente de factor IX, el organismo no puede formar un coágulo sanguíneo estable.

Hemostasia secundaria: formación del coágulo de fibrina estable


Clasificación de la hemofilia:

La hemofilia se puede clasificar como leve, moderada o grave en función de la cantidad de actividad de los factores de la coagulación en la sangre. Las concentraciones de factor se expresan como un porcentaje o, a veces, como unidades específicas de actividad en una determinada cantidad de sangre. El valor de referencia que se usa para describir la concentración promedio de factor en la población general se ha designado en el 100%, sin embargo, la concentración de factor fluctúa entre el 50 y el 100% en los pacientes sin un trastorno hemorrágico.

La lista que aparece a continuación muestra las tres clases de gravedad en función de la concentración de factor:

  • Hemofilia leve: >5 a <40% de concentración de factor
  • Hemofilia moderada: 1-5% de concentración de factor
  • Hemofilia grave: <1% de concentración de factor

Historia de la hemofilia

Los primeros registros de un trastorno hemorrágico que afectaba a muchachos jóvenes se remontan al siglo II d. C. En ese entonces, se escribió en documentos rabínicos judíos (el Talmud) que si una mujer tenía 2 hijos varones que habían muerto de hemorragia durante la circuncisión, no debía circuncidarse a ninguno de sus futuros hijos varones. Posteriormente, el rabí Maimónides agregó que dicha prohibición debía cumplirse incluso si el hijo era de otro padre, lo que demuestra que él se dio cuenta de que el trastorno hemorrágico pudiera haber sido heredado de la madre.

Luego en 1803, un médico de Filadelfia escribió acerca de “una predisposición hemorrágica que existía en ciertas familias”, que pasaba de un familiar a otro (hereditaria) y que afectaba principalmente a los varones. Curiosamente, no fue hasta 1828 que la palabra “hemofilia” apareció por primera vez en una descripción de un trastorno hemorrágico en la Universidad de Zúrich.

En 1944, un médico argentino describió a dos pacientes con hemofilia y descubrió que la sangre de uno de ellos podía corregir el defecto de la coagulación en la sangre del otro. Esto llevó al entendimiento definitivo de que la hemofilia A y la hemofilia B eran dos enfermedades distintas.

Con frecuencia, se ha llamado a la hemofilia la “Enfermedad de los reyes”. La reina Victoria de Inglaterra (1837–1901) era portadora de la enfermedad y la transmitió a varias familias reales a través de matrimonios concertados, entre ellas las familias reales de España, Prusia y Rusia. Se cree que la dedicación del zar ruso Nicolás a encontrar un tratamiento para su hijo enfermo, el príncipe Alexei, fue un factor en la caída de la monarquía rusa. Basado en recientes análisis genéticos de la familia real rusa, se determinó que la “enfermedad real” que les transmitió la reina Victoria fue la menos frecuente hemofilia B.

¿Qué la produce?

La hemofilia congénita es una enfermedad que afecta a aproximadamente 20,000 personas con hemofilia en los EE. UU. según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

La incidencia de la hemofilia A es de aproximadamente 1 caso por cada 5,000 varones que nacen. Aunque la mayoría tiene antecedentes familiares, alrededor de un tercio de las personas afectadas presenta un cambio espontáneo o nuevo en el gen del factor VIII, que produce la hemofilia.

La incidencia de la hemofilia B es de aproximadamente 1 caso por cada 25,000 varones que nacen. Aunque la mayoría tiene antecedentes familiares, alrededor de una de cada cinco personas afectadas presenta un cambio espontáneo o nuevo en el gen del factor IX, que produce la hemofilia.

Los seres humanos tienen 22 pares de cromosomas (autosomas) más los cromosomas sexuales (X e Y). Los hombres tienen los cromosomas X-Y, mientras que las mujeres tienen X-X. Los niños varones heredan el cromosoma X de la madre y el cromosoma Y del padre. Las niñas heredan un cromosoma X de cada uno de los padres. La hemofilia congénita es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X y, por lo tanto, afecta predominantemente a los varones si estos reciben el cromosoma X de la madre que tiene una anomalía o mutación en el gen del factor VIII o el IX, lo que llamaremos un cromosoma afectado o anormal.

Como se puede ver en las ilustraciones abajo, la hemofilia congénita generalmente la heredan los hijos varones afectados a través de una madre portadora que puede pasar su cromosoma X normal o el anormal a sus hijos.

El padre con hemofilia solo tiene el cromosoma X anormal que pasa a todas sus hijas y las convierte en portadoras; y como todas las hijas estarán afectadas, con frecuencia se les llama portadoras “obligatorias”. Existen pocas circunstancias en que una hija puede nacer con hemofilia, ya sea porque el padre está afectado y la madre es portadora, o en casos de otras enfermedades genéticas en las que una mujer solo tiene un cromosoma X (como en el síndrome de Turner).

Algunas mujeres que son portadoras genéticas de hemofilia podrían presentar síntomas hemorrágicos. Incluso con un solo cromosoma anormal, las mujeres pueden tener concentraciones bajas del factor VIII o el factor IX debido a una inactivación parcial de su cromosoma X “normal”; esto se conoce como lionización. Si sus concentraciones del factor están por debajo del 40%, cumplen con los criterios diagnósticos de la hemofilia. Además, los síntomas hemorrágicos pueden ocurrir con concentraciones de factor dentro de los límites normales, lo que puede llamarse estado de portador sintomático.

Hay que recordar que 1/3 de los casos de hemofilia A y 1/5 de los casos de hemofilia B ocurren después de mutaciones o cambios espontáneos en los genes del bebé, sin antecedentes familiares ni transmisión genética de los padres (la madre tiene cromosomas X normales y no es portadora).

¿Cuáles son los síntomas?

Antes de que pueda tratar una hemorragia, tiene que conocer los signos de hemorragia para identificar que pudiera haber un sangrado. Las hemorragias pueden presentarse dentro o fuera del cuerpo. Las hemorragias dentro del cuerpo pueden ser más difíciles de descubrir. Algunos niños podrían ser muy pequeños para expresar cómo se sienten. Por lo que conocer los signos o comportamientos particulares en los niños puede ayudar a los padres a detectar las hemorragias en una etapa temprana.

Existen muchos tipos de hemorragias y pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo. Las hemorragias articulares son las más frecuentes; representan del 70 al 75% de todas las hemorragias. Con frecuencia no existe un motivo evidente para la hemorragia. Esto se conoce como hemorragia espontánea, porque no existe un traumatismo conocido que provocara el sangrado. Más recientemente, se concluyó en un estudio que, a menudo, las actividades cotidianas podrían producir hemorragias sin un traumatismo específico.

Hemorragias articulares

Las hemorragias articulares suceden cuando se lesionan los vasos sanguíneos en el tejido que reviste la articulación (la membrana sinovial). Los sitios más frecuentes para las hemorragias articulares son las rodillas, los tobillos y los codos. Las hemorragias articulares también pueden ocurrir en cualquier articulación, entre ellas las articulaciones del hombro y la cadera, las manos y los pies. Las hemorragias articulares son las más frecuentes; representan del 70 al 75% de todas las hemorragias.

Articulación normal

Hemorragia aguda

Las hemorragias articulares repetidas pueden provocar daño articular, llamado artropatía o artropatía hemofílica. Una articulación afectada es una articulación en la que se producen hemorragias espontáneas frecuentes, tres veces o más en un período consecutivo de 6 meses.

Durante una hemorragia articular, el primer signo podría ser una sensación de hormigueo o borboteo. A medida que la hemorragia progresa, también podría haber limitación de la movilidad, hinchazón, dolor que empeora con el tiempo o falta de disposición para mover la articulación. Con el tiempo, es posible que también sienta calor en la piel sobre la articulación o que vea hinchazón, pero estos son signos tardíos. La hinchazón y el calor son signos tardíos e indican que la hemorragia ha estado activa por un tiempo.

Hemorragias musculares

Las hemorragias musculares ocurren cuando se lesionan los vasos sanguíneos de un músculo. En ocasiones, se conoce la causa de las hemorragias musculares, por ejemplo, una lesión. Pero también pueden presentarse hemorragias espontáneas. Las hemorragias musculares más frecuentes ocurren en la pantorrilla, el muslo y el brazo. Pero también se presentan hemorragias en el músculo psoas (en la parte delantera de la pelvis) y los músculos del antebrazo. Durante una hemorragia muscular, el músculo se hincha, se siente caliente y rígido, y duele. Se pueden formar moretones si la hemorragia se debe a un traumatismo cerca de la piel. Las hemorragias en los músculos pueden presionar los nervios y los vasos sanguíneos, lo que se conoce como síndrome compartimental. Esto produce hormigueo y entumecimiento, y podría causar daño permanente. Puede ocurrir un espasmo muscular cuando el músculo se contrae para protegerse, lo que se llama signo de Volkman. La aparición del síndrome compartimental representa una hemorragia importante y es necesario comunicarse de inmediato con el centro para el tratamiento de la hemofilia.

Hemorragias craneoencefálicas

Las hemorragias en la cabeza pueden ser justo debajo de la piel o pueden presentarse dentro del cráneo, ya sea en el cerebro o alrededor de él. Las hemorragias en la cabeza normalmente, pero no siempre, son causadas por una lesión. Estas hemorragias pueden provocar convulsiones y desmayo, y son una de las principales causas de muerte en las personas con hemofilia. Si usted o su hijo tienen un dolor de cabeza que no mejora durante mucho tiempo o sienten falta de energía o mucho sueño, pudiera tratarse de una hemorragia craneoencefálica. Otros síntomas que pueden presentarse son dificultad para caminar en línea recta o para caminar del todo, problemas visuales, hemorragia de los oídos o la nariz, vómitos, mareos o convulsiones. Una hemorragia en la cabeza es algo grave y es necesario comunicarse de inmediato con el centro para el tratamiento de la hemofilia.

Hemorragias en la columna vertebral

Las hemorragias en la columna vertebral pueden ocurrir de manera espontánea o como resultado de una lesión. Estas hemorragias pueden ejercer presión sobre la médula espinal o en los nervios que entran al cuerpo. Podría sentir debilidad en los brazos o piernas, o sentir dolor u hormigueo. Dificultad para orinar o para defecar también pueden ser un signo de presión en la médula espinal por una hemorragia. Una hemorragia en la médula espinal o alrededor de ella es algo grave y es necesario comunicarse de inmediato con el centro para el tratamiento de la hemofilia.

Hemorragias gástricas e intestinales (gastrointestinales [GI])

Las hemorragias en el estómago o el intestino (GI) pueden ocurrir por diversas razones. A veces, ocurren junto con otro problema médico, como úlceras, o después de un procedimiento como una biopsia endoscópica. Los síntomas incluyen vomitar sangre o un material negro similar al almíbar, o lo que en ocasiones se describe como borra de café. Además, pueden presentarse heces rojizas o negras que semejan alquitrán. Una hemorragia en el estómago y los intestinos es algo grave y es necesario comunicarse de inmediato con el centro para el tratamiento de la hemofilia.

Hemorragias graves o potencialmente mortales

Cualquier hemorragia con una pérdida importante de sangre es potencialmente mortal. Un traumatismo craneal puede asociarse a heridas en el cuero cabelludo y sangrado, así como a hemorragias en el cerebro y alrededor de él. Las hemorragias en la garganta pueden causar inflamación que dificulta tragar o respirar. Las hemorragias en la garganta pueden producirse por una infección, una lesión, procedimientos dentales o una intervención quirúrgica electiva. Las hemorragias en los ojos, la columna vertebral y el músculo psoasilíaco también pueden ser graves. Cualquier hemorragia en la cabeza, el cuello o la garganta, o el abdomen tiene la posibilidad de ser potencialmente mortal y es necesario comunicarse de inmediato con el centro para el tratamiento de la hemofilia.

Aspectos a considerar sobre la edad

Tener en cuenta el crecimiento y desarrollo normal nos ayuda a comprender cuáles tipos de hemorragias tenemos más probabilidades de ver a distintas edades. Recuerde que estos no son los únicos pacientes en estas categorías de edades que presentan sangrado.

  • Recién nacido: traumatismo al nacer, vacunaciones, circuncisión, pinchazos en el talón
  • Lactantes mayores: moretones, nalgas, escroto, hemorragias bucales, traumatismo craneoencefálico
  • Edad pre-escolar y escolar: articulaciones y músculos, en especial en tobillos, rodillas y codos
  • Adolescentes/adultos: articulaciones y músculos, en especial en tobillos, rodillas y codos. También podrían presentarse hemorragias musculares más graves, p. ej., el músculo psoasilíaco

¿Cómo se hace el diagnóstico?

Dado que la hemofilia es una enfermedad hereditaria, algunas familias están al tanto de sus antecedentes familiares. Estas personas podrían buscar asesoramiento genético y someterse a pruebas genéticas antes del embarazo o durante este. El diagnóstico de la hemofilia comienza con una revisión de los antecedentes familiares, en especial del lado materno.

En un paciente sin antecedentes familiares de hemofilia (1/3 de los casos de hemofilia A, 1/5 de los casos de hemofilia B), el diagnóstico con frecuencia ocurre después de procedimientos comunes en la lactancia y la infancia, tales como la circuncisión, los pinchazos en el talón, las vacunaciones, las intervenciones quirúrgicas (como amigdalectomía o extracciones dentales, según la gravedad de la hemofilia) o una lesión.

Las pruebas de coagulación estandarizadas más importantes son el recuento de plaquetas, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa). Estas pruebas determinan la cantidad de plaquetas, el tiempo que toma para que la parte líquida (plasma) de la sangre se coagule, y reflejan la actividad de los factores de la coagulación.

Los resultados de los análisis clínicos en los recién nacidos son distintos de los resultados en los adultos. Los lactantes nacen con concentraciones bajas de vitamina K y reciben una dosis de esta vitamina poco después del nacimiento. La vitamina K afecta los resultados de las pruebas de coagulación y puede complicar la interpretación de los análisis clínicos que se hacen poco después del nacimiento.

El recuento de plaquetas y el TP serán normales (para la edad), pero el TTPa estará prolongado en la hemofilia A y la B. Se llevan a cabo pruebas específicas para los factores VIII y IX en muestras de plasma para determinar la cantidad de factor VIII o IX que tiene el paciente, con el fin de determinar el grado de deficiencia y clasificar la gravedad de la hemofilia. Las principales pruebas para los factores VIII y IX se basan en la prueba del TTPa.

Las pruebas genéticas desempeñan una función clave para identificar la mutación en las personas con hemofilia A o B. A menudo, estas pruebas se hacen en conjunto con un asesor genético o con un especialista en el centro de tratamiento para la hemofilia.

Tipo de prueba y resultados en la hemofilia

Tipo de prueba Hemofilia A Hemofilia B

Tiempo de protrombina (TP)

Normal Normal
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) Prolongado Prolongado
Recuento de plaquetas Normal Normal
Concentración del factor Factor VIII < 40% Factor IX < 40%
Pruebas genéticas Anomalía en el gen del factor VIII Anomalía en el gen del factor IX

¿Cómo se trata?

A. Aspectos históricos del tratamiento

En los años cincuenta y principios de los años sesenta, la hemofilia y enfermedades hemorrágicas todavía se trataban con sangre completa o con plasma fresco congelado (PFC); y el tratamiento requería cuantiosos volúmenes para poder obtener suficiente factor VIII o IX para las hemorragias importantes. Para mediados de los sesenta, se identificaron y nombraron los factores de la coagulación.

En un avance importantísimo en 1965, la Dra. Judith Graham Pool descubrió que el precipitado que quedaba al descongelar el plasma era rico en factor VIII, y a esto le llamó crioprecipitado. Los bancos de sangre pudieron producir y almacenar el hemoderivado, terminando así la necesidad de transfusiones de grandes volúmenes de plasma completo para los pacientes que necesitaban el factor VIII. Los pacientes con deficiencia del factor IX todavía dependían del PFC.

Ya para los años setenta, se empezó a contar con concentrados de factores de la coagulación hechos a partir de productos plasmáticos (sangre) que contenían factor VIII y IX, lo que revolucionó el tratamiento de la hemofilia. Estos se podían almacenar en la casa, por lo que el tratamiento estaba fácilmente a la mano. Lamentablemente, esos concentrados se fabricaban con donaciones de sangre humana y tenían el riesgo de transmitir virus.

Enfoque inicial en la hepatitis B y lo que se llamó hepatitis ni A ni B (que hoy en día se llama hepatitis C). En los años ochenta, se hizo evidente que el VIH se podía transmitir a través del uso de sangre y hemoderivados, entre ellos los factores de la coagulación derivados del plasma. Las personas con hemofilia grave y el equipo de profesionales encargados de tratarlas se vieron forzados a sopesar el riesgo de no tratar las hemorragias contra el riesgo de la transmisión de virus a través de la sangre y los productos de factor. Cerca de la mitad de las personas con hemofilia en los Estados Unidos que recibían tratamiento en la década de los ochenta a la larga terminaron infectadas por el virus de la hepatitis o el VIH. Miles murieron y otros infectaron a sus parejas o cónyuges, algunos de los cuales también sucumbieron a las complicaciones de la infección por el VIH.

La seguridad y la eficacia de los concentrados de factores de la coagulación mejoraron a finales de los ochenta y durante la década de los noventa. Los productos de factores de la coagulación se hicieron más seguros a medida que se pusieron en práctica métodos más rigurosos para evaluar a los donantes de sangre y que se utilizaron métodos avanzados de inactivación viral. Además, los productos sintéticos (no derivados de plasma) de factores de la coagulación se fabricaban con tecnologías recombinantes en que se utilizaban los genes del VIII y el IX para producir proteínas de factores en células cultivadas.

En 1992, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los EE. UU. aprobó el primer producto recombinante del factor de coagulación VIII. En 1997, la FDA concedió la aprobación al primer producto recombinante del factor de coagulación IX.

El tratamiento actual con reemplazo habitual del factor en casos de hemofilia grave reduce la frecuencia de las hemorragias y aumenta la calidad de vida en las personas con hemofilia. Las investigaciones en curso están dirigidas a reducir la carga del tratamiento a través de productos de factor modificados y opciones alternativas de tratamiento, con la esperanza de mejorar el cumplimiento terapéutico y los resultados. En el futuro, la genoterapia (tratamiento génico) podría ofrecer una alternativa al tratamiento intravenoso de reemplazo del factor.

B. Enfoques de tratamiento

Definiciones de la WFH (Federación Mundial de la Hemofilia) del tratamiento de reemplazo de los factores de la coagulación

Término Definición
Tratamiento episódico (a demanda) El tratamiento se administra al momento que hay una hemorragia clínica obvia
Profilaxis continua:  
Profilaxis primaria Tratamiento habitual continuo* que se inicia en ausencia de cambios óseos documentados en las articulaciones, determinados mediante el examen físico y/o estudios de diagnóstico por imágenes, y que se comienza antes de la segunda hemorragia articular importante clínicamente obvia y antes de los 3 años de edad
Profilaxis secundaria Tratamiento habitual continuo* que se comienza después de dos o más hemorragias en articulaciones grandes (tobillos, rodillas, caderas, codos y hombros) y antes del inicio de la enfermedad articular documentada mediante el examen físico y los estudios de diagnóstico por imágenes
Profilaxis terciaria Tratamiento habitual continuo* que se comienza después del inicio de la enfermedad articular documentada mediante examen físico y radiografías simples de las articulaciones afectadas
Profilaxis intermitente (periódica) Tratamiento que se administra para prevenir hemorragias por períodos que no excedan 45 semanas en un año

*Profilaxis continua se define como el intento de tratar durante 52 semanas por año con cumplimiento del paciente para administrarse una cantidad mínima recetada de infusiones por semana durante al menos 45 semanas al año.

Tratamiento de los episodios hemorrágicos

Cada persona con un trastorno hemorrágico es singular; por esto es importante un enfoque o plan de tratamiento individualizado. Es sumamente crucial identificar y poner en práctica tratamientos que detengan la hemorragia prontamente después de que se presente. El personal del centro para el tratamiento de la hemofilia puede trabajar con usted para elaborar un plan que satisfaga sus necesidades concretas. Juntos, encontrarán el tratamiento que funcione mejor para tratar las hemorragias.

Las directrices de la Federación Mundial de la Hemofilia (World Federation of Hemophilia, WFH) recomiendan administrar tratamiento inmediato una vez comienza una hemorragia; lo ideal es comenzar antes de dos horas si es posible. La WFH también recomienda asistencia adicional con reposo, hielo, compresión y elevación (que en inglés se conoce también por las siglas R.I.C.E.). El tratamiento oportuno de las hemorragias podría limitar la cantidad de sangre en la articulación o en otros lugares donde haya un sangrado. Si siente “borboteo u hormigueo”, podría ser un signo temprano de sangrado y ese es el momento de tratarlo. No espere a tener hinchazón o dolor, que pudieran ser una señal de que ya se ha acumulado mucha sangre en la articulación.

El manejo del dolor es parte importante de un plan global de tratamiento. El tratamiento del dolor varía según el origen de este. El dolor agudo de una hemorragia se trataría de manera diferente que un dolor persistente (crónico) de artritis causado por hemorragias frecuentes en la misma articulación, también conocido como artropatía o artropatía hemofílica.

Los medicamentos para el dolor (analgésicos) son una elección de tratamiento frecuente. Es importante saber cuáles medicamentos para el dolor puede tomar y cuáles debe evitar. Debe asegurarse de que nada interfiera con el funcionamiento del factor de coagulación o el coagulante de puenteo para detener las hemorragias lo más pronto posible. Algunos medicamentos para el dolor que contienen aspirina o los antiinflamatorios no esteroideos (AINE, como el ibuprofeno o naproxeno) pueden afectar las plaquetas o la coagulación de la sangre. Evite usar estos medicamentos, ya que pudieran empeorar el sangrado. Usted podría no darse cuenta de que algunos medicamentos de venta libre contienen estas sustancias. Algunas especias y remedios herbarios también afectan la coagulación sanguínea. Consulte con su médico o enfermera en el centro para el tratamiento de la hemofilia para determinar el medicamento para el dolor que usted o su hijo deben usar.

Profilaxis de rutina

La profilaxis se define como el tratamiento mediante inyección intravenosa (i.v.) de concentrados de factores de la coagulación para prevenir las hemorragias. Por el contrario, el tratamiento episódico o a demanda usa el concentrado de factor para tratar las hemorragias cuando se presentan.

Según se muestra en la tabla anterior, la WFH proporciona definiciones de esquemas de tratamiento en sus directrices para el tratamiento de la hemofilia.

Los estudios han demostrado que la profilaxis primaria y secundaria con el factor VIII pueden reducir considerablemente la frecuencia de las hemorragias, mejorar los resultados ortopédicos y proporcionar beneficios de calidad de vida en las personas con hemofilia.

La WFH recomienda que la profilaxis debe ser la meta de todos los programas de atención de la hemofilia, con el fin de reducir la frecuencia de las hemorragias, mantener el funcionamiento de las articulaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes hasta que se disponga de una cura.

La Comisión Asesora Médica y Científica de la Fundación Nacional de Hemofilia (NHF – MASAC, por sus siglas en inglés) dio a conocer las recomendaciones para la profilaxis en el documento MASAC#179, aprobado en diciembre de 2007.

En vista de los beneficios demostrados de la profilaxis (la administración habitual del factor de coagulación para prevenir las hemorragias) cuando se inicia a temprana edad en personas con hemofilia A o B, la MASAC recomienda que se considere la profilaxis como el tratamiento óptimo para las personas con hemofilia A o B (factor VIII o factor IX <1%). El tratamiento profiláctico debe iniciarse temprano (antes del inicio de hemorragias frecuentes), con el objetivo de mantener la concentración mínima del factor VIII o IX por encima del 1% entre las dosis.

También se recomienda que las personas que reciben profilaxis acudan a consultas de seguimiento periódicas para evaluar el estado de las articulaciones, para dejar constancia de cualquier complicación y para registrar cualquier hemorragia que ocurra durante la profilaxis.

No hay pautas bien definidas sobre cuándo suspender la profilaxis. Las hemorragias articulares con posterior destrucción de la articulación son un problema de por vida para estas personas. Por tanto, podrían seguir beneficiándose de la profilaxis durante toda su vida.

C. Hemorragias articulares y artritis

Las hemorragias articulares pueden provocar complicaciones graves. La sangre produce daño en la articulación, primero en los tejidos blandos (membrana sinovial) y luego en el cartílago y el hueso. No tratar la hemorragias articulares con prontitud podría redundar en más sangre en la articulación. A la larga, el daño articular puede progresar a dolor crónico, afectar la movilidad articular y repercutir en la marcha, las actividades habituales y el cuidado personal. Aprender a escuchar a su cuerpo puede ayudarle a detectar las hemorragias articulares más fácilmente, lo que hace posible un tratamiento más temprano.

Cuando ocurre un sangrado en la articulación, usted podría ver los siguientes signos y síntomas:

  • Dolor o molestias en la articulación (que normalmente empeora mientras más tiempo pase sin tratarse el sangrado)
  • Sensación de hormigueo o borboteo en la articulación
  • No querer mover la articulación
  • Incapacidad de doblarse o enderezarse normalmente (flexibilidad articular disminuida)

Cuando se presentan estos síntomas, es momento de comenzar el tratamiento. La WFH recomienda administrar tratamiento en un plazo de dos horas después de darse cuenta de que podría haber comenzado una hemorragia.

Luego de que la hemorragia ha estado activa por un tiempo, la articulación se hinchará, podría sentirse entumecida y la piel alrededor de la articulación podría sentirse caliente al tacto. Estos son síntomas tardíos. Es muy importante tratar las hemorragias articulares rápido para evitar las complicaciones, y no esperar que aparezcan los síntomas tardíos antes de buscar tratamiento.

 

Mientras se recupera de una hemorragia articular, existen muchas cosas que debe y que no debe hacer:

DEBE:

  • Tratar las hemorragias articulares lo más pronto posible con el factor de coagulación, de manera ideal en menos de dos horas y hasta que se resuelva la hemorragia, y por la duración recomendada por su HTC o su hematólogo
  • Considere usar el método R.I.C.E.: Reposo, hielo, compresión, elevación
  • Es muy importante dejar que la articulación repose. Tomarse un tiempo de reposo adecuado antes de reanudar sus actividades, para permitir que se resuelva la hemorragia (pida recomendaciones a su equipo de atención médica)
  • Poner en práctica un plan de recuperación y rehabilitación para poder desplazarse luego de una hemorragia articular
  • Incluir una diversidad de ejercicios en los planes de rehabilitación tras consultar con el equipo de atención médica de su HTC
  • Asegurarse de usar el factor de coagulación apropiado durante la recuperación
  • Ponerse metas funcionales que restablezcan el grado de actividad física a como era antes de la hemorragia
  • Llevar un diario para medir su avance

NO DEBE:

  • Ejercitar una articulación durante una hemorragia activa
  • Regresar a un deporte o actividad después de una hemorragia sin consultar con su centro para el tratamiento de la hemofilia (HTC) o hematólogo
  • Olvidar ejercitar otras partes del cuerpo, según pueda, mientras reposa la articulación que debe sanar
  • Practicar deportes de alto impacto o levantamiento de potencia que podrían provocar una hemorragia articular

Su centro de tratamiento podría tener en su equipo fisioterapeutas que lleven a cabo evaluaciones durante las consultas de atención integral y quizás después de una hemorragia. Los fisioterapeutas pueden ayudar al equipo de tratamiento a planear un programa personalizado de recuperación y rehabilitación para que usted o su hijo puedan regresar pronto al grado de funcionamiento articular habitual de antes de la hemorragia. En un principio, los programas de rehabilitación pueden involucrar la movilización de los tejidos blandos (masaje), hidroterapia (terapia con agua) o ejercicios para hacer en casa. También incluyen la revisión de las tareas diarias en busca de posibles causas de hemorragias y cómo pueden evitarse a medida que usted vuelve a hacer actividad física.

El seguimiento continuo del funcionamiento de la articulación ayuda a determinar el éxito del programa de ejercicios. Los puntos clave que deben evaluarse son posteriores hemorragias, dolor, hinchazón, flexibilidad articular, crepitación (sonido de huesos rozándose), fuerza muscular, marcha y equilibrio.

D. Otras hemorragias

Las hemorragias musculares también son características de la hemofilia. Los músculos grandes que soportan carga son los que se afectan con más frecuencia, en especial los músculos psoasilíacos (junto a la columna vertebral), de la pantorrilla, glúteos (nalga) y del antebrazo. La hemorragia puede ocurrir durante un tiempo sin que se detecte antes de que se noten las molestias y, como resultado, los pacientes pueden presentarse con hemorragias importantes y potencialmente debilitantes. La compresión de nervios y vasos sanguíneos en una extremidad a consecuencia de una hemorragia muscular, llamada síndrome compartimental, representa una hemorragia grave y es necesario comunicarse de inmediato con el centro para el tratamiento de la hemofilia.

Las hemorragias en la cabeza son una complicación grave de la hemofilia y por lo general se asocian a un traumatismo, aunque pueden ocurrir de manera espontánea. Las hemorragias intracraneales son la primera causa de muerte relacionada con hemorragias en las personas con hemofilia. Todas las lesiones en la cabeza, sin importar lo leve que sean, tienen que tomarse en serio, y es necesario comunicarse de inmediato con el centro para el tratamiento de la hemofilia.

Las hemorragias en la boca debido a un desgarro o mordida (por lo general en la lengua o la cara interna de la mejilla) son con frecuencia persistentes. La pérdida de sangre en un niño pequeño podría ser tan grande que se necesite una transfusión sanguínea. El sangrado debajo de la lengua, detrás de la pared faríngea o en el cuello es particularmente peligroso, ya que la hinchazón en esta zona puede bloquear la vía respiratoria. Estos sangrados son una urgencia médica y requieren tratamiento de inmediato. Es necesario comunicarse de inmediato con el centro para el tratamiento de la hemofilia.

La enfermedad ulcerosa péptica (úlceras gastroduodenales) ocurre con una frecuencia alrededor de cinco veces mayor en la población de adultos con hemofilia A, en comparación con la población masculina general, y puede ser provocada por la ingestión frecuente de antiinflamatorios para el alivio del dolor articular. Las hemorragias por úlceras pueden producir los síntomas que se describen antes y es necesario comunicarse de inmediato con el centro para el tratamiento de la hemofilia. Muchos medicamentos, recetados y de venta libre, pueden interferir en la coagulación. Por eso, no se recomienda que las personas con trastornos hemorrágicos tomen aspirina o productos que la contengan. De igual forma, deben evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno).

Pseudotumores

Los pseudotumores son acumulaciones de sangre encapsuladas como un quiste. Se presentan en los tejidos blandos o los huesos tras un episodio hemorrágico prolongado. La mayoría de los pseudotumores no se asocian a un dolor, a menos que el crecimiento sea rápido debido a un sangrado dentro del quiste o a compresión nerviosa por parte del quiste mismo. A medida que aumenta el volumen del tumor, este comprime y destruye músculos, nervios o huesos cercanos. Los pseudotumores pueden desarrollarse durante un período de varios años y, usualmente, se forman en la mitad inferior del cuerpo, en el muslo, la nalga o la pelvis, pero pueden ocurrir en cualquier lugar. El único tratamiento confiable es la extirpación quirúrgica de la masa.

E. Intervención quirúrgica

Para las personas con trastornos hemorrágicos, sin dudas las intervenciones quirúrgicas son un tema que produce ansiedad para el paciente y su familia. Los centros para el tratamiento de la hemofilia han adquirido los conocimientos y experiencia sobre la administración del reemplazo de factores de la coagulación durante las intervenciones quirúrgicas para que se puedan llevar a cabo desde las biopsias o procedimientos dentales más sencillos hasta las más complicadas cirugías mayores. Consultarán con el cirujano y el anestesiólogo, así como con los farmacéuticos del hospital o los bancos de sangre, para asegurarse de que se hagan los preparativos por adelantado. Usted debe analizar los riesgos y los beneficios de cualquier operación de antemano con su hematólogo, el cirujano y el anestesiólogo para estar seguro de que se siente cómodo con el plan de tratamiento.

Si ocurre algo en una emergencia que requiere una intervención quirúrgica o si usted está inconsciente y no puede hablar con el personal de emergencia, siempre debe llevar con usted una tarjeta e identificación de alerta de emergencia (p. ej., una pulsera de alerta médica) para indicar al profesional médico que debe comunicarse con su hematólogo o centro para el tratamiento de la hemofilia. Es importante saber que a los paramédicos no los entrenan para buscar en las billeteras ni carteras para ver si hay tarjetas de información médica. Cuando por fin lo hacen, normalmente es ya muy tarde. Usar una alerta médica es la mejor manera de informar a otra persona en caso de una emergencia cuando el paciente no puede hablar.

Cirugía ortopédica en la hemofilia

En algunas personas con hemofilia congénita, las hemorragias articulares persistentes pueden provocar daño articular, dolor o limitaciones en el funcionamiento, que a la larga podrían hacer necesario pensar en la posibilidad de una cirugía. La elección de someterse a un procedimiento o cirugía ortopédica debe hacerse junto con su hematólogo, fisioterapeuta, cirujano ortopédico y su familia, sopesando lo que podría ganar frente a lo que arriesga.

Hemorragia aguda

Sinovitis crónica

Artritis incipiente

Artritis terminal

Las cirugías ortopédicas electivas son un aspecto importante a tener en cuenta, sobre todo para aquellos con trastornos hemorrágicos. Hace algunas décadas, las cirugías ortopédicas eran impensables en personas con hemofilia. Pero con la aparición del factor de coagulación, la cirugía ortopédica ha sido una opción para los pacientes desde finales de los años setenta. Desde finales de los ochenta, el uso de coagulantes de puenteo para prevenir o controlar las hemorragias durante las intervenciones quirúrgicas ha hecho posibles las cirugías ortopédicas y de otro tipo para los pacientes con anticuerpos contra los factores VIII o IX (inhibidores; ver a continuación).

Prepararse para una operación conlleva tiempo y esfuerzo, pero planear por adelantado es clave para reducir al mínimo el estrés durante su recuperación. Antes del procedimiento, su hematólogo y el cirujano le harán un examen físico y le indicarán análisis clínicos, al igual que evaluarán más a fondo el daño articular mediante exámenes físicos, resonancias magnéticas (RM) u otras radiografías. Meses antes de la operación, es posible que su centro para el tratamiento de la hemofilia (HTC) le recomiende la posibilidad de recibir fisioterapia para ayudar a mejorar su flexibilidad articular y fortalecer los músculos. Esto podría afectar su capacidad para participar en rehabilitación postoperatoria.

Si está considerando un procedimiento o una cirugía ortopédica, debe conocer la información acerca de las operaciones para reparar o reemplazar las articulaciones dañadas. Los principales beneficios posibles de la cirugía ortopédica en las personas con hemofilia incluyen disminución del dolor, menos hemorragias, mejor movilidad (en ciertos casos) y una mejor calidad de vida.

Antes de que haga planes para someterse a una intervención quirúrgica, su centro de tratamiento tendrá que colaborar con el cirujano y el anestesiólogo para asegurar que se cuente con un plan satisfactorio para prevenir o controlar una hemorragia durante la operación y para afrontar cualquier hemorragia imprevista.

Reparación articular (sinoviectomía): En la sinoviectomía se extirpa el tejido inflamado de la articulación. Se hace una vez que hay inflamación crónica del revestimiento articular (sinovitis). Su centro de tratamiento pudiera recomendarle que se someta a este procedimiento antes de que ocurra daño articular permanente. Esto podría reducir la cantidad de hemorragias que usted sufre y ayudar a dilatar el avance de la enfermedad articular. Como con todas las intervenciones quirúrgicas, es vital prevenir las hemorragias. Durante la operación y después de esta son momentos cruciales.

El tipo menos invasivo de sinoviectomía consiste en simplemente una inyección en la articulación. Durante la radiosinoviectomía o sinoviectomía química, el médico inyecta una sustancia radioactiva o una sustancia química que inhibe el crecimiento excesivo de la membrana sinovial.

 

Durante la radiosinoviectomía o sinoviectomía química, un médico inyecta una sustancia radioactiva (llamada radioisótopo) o una sustancia química dentro de la articulación afectada. El radioisótopo o la sustancia química afectan el crecimiento excesivo de las células del revestimiento sinovial asociado a la sinovitis. Ambos se asocian a una disminución en las hemorragias en esa articulación determinada durante 6 meses o más.

Durante la sinoviectomía artroscópica, se extirpa una parte del revestimiento sinovial inflamado de la articulación. El cirujano usa un artroscopio conectado a una cámara para ver directamente dentro de la rodilla. Luego, el cirujano introduce el instrumento quirúrgico a través de otra pequeña incisión en la piel para extirpar la membrana sinovial inflamada. Este procedimiento se hace con más frecuencia en las rodillas, los hombros y los tobillos. También se hace en las caderas y los codos. El procedimiento se lleva a cabo en un hospital o centro quirúrgico y, por lo general, dura alrededor de 60 a 90 minutos.

 

La sinoviectomía abierta se lleva a cabo abriendo quirúrgicamente la rodilla. Luego, se extirpa la membrana sinovial o se quema. Con este procedimiento se puede extirpar más tejido sinovial. Si embargo, este procedimiento puede requerir varios días de hospitalización y un tratamiento más exhaustivo para prevenir o controlar las hemorragias. También podría recomendarse fisioterapia y un programa de rehabilitación.

Antes de que haga planes para someterse a una intervención quirúrgica, su centro de tratamiento tendrá que colaborar con el cirujano y el anestesiólogo para asegurar que se cuente con un plan satisfactorio para prevenir o controlar una hemorragia durante la operación y para afrontar cualquier hemorragia imprevista.

Reemplazo articular (artroplastia): Durante un reemplazo articular total, o artroplastia, se extirpan el tejido óseo y articular dañado y se reemplazan con partes metálicas, de cerámica y plásticas. Los implantes articulares artificiales que el cirujano usa se llaman prótesis. Se han realizado con éxito reemplazos de rodilla y cadera en adultos con anticuerpos contra el factor (inhibidores, ver más adelante), aunque los resultados a largo plazo no se entienden tan bien.

La artroplastia podría dar lugar a una disminución del dolor y las hemorragias. Usted también podría tener una mayor movilidad y una mejor calidad de vida una vez que la articulación esté totalmente curada. Es una decisión importante que conlleva un riesgo considerable y una recuperación prolongada. La operación requiere hospitalización y se realiza con anestesia general. Usted debe comprometerse a seguir un programa intensivo de rehabilitación después de la operación y tener mucho cuidado para prevenir infecciones de manera constante después de la intervención quirúrgica.

La operación puede tener beneficios, pero también existen algunos riesgos. Cuando las operaciones fracasan, no siempre se debe a una hemorragia durante la cirugía. Las hemorragias después de la operación pueden ocurrir en la nueva articulación mientras el cuerpo está sanando, y es el motivo por el que el tratamiento para prevenir o controlar las hemorragias se continúa con frecuencia durante semanas después de una artroplastia y mientras se inicia la fisioterapia. Una hemorragia grave puede retardar su tiempo de recuperación o incluso perjudicar la operación que acaban de hacerle.

Las infecciones pueden ocurrir inmediatamente después de la operación o en cualquier momento décadas después de esta si alguna bacteria entra en su torrente sanguíneo por cualquier motivo (p. ej., mala higiene dental, no usar la técnica adecuada para las infusiones). El tratamiento de las infecciones puede incluir antibióticos, pero también puede incluir otra intervención quirúrgica para drenar la infección o extirpar o reemplazar la prótesis articular (el implante).

Aparte de las posibles complicaciones de hemorragias e infecciones, existe una pequeña probabilidad de que se formen coágulos sanguíneos, aunque usted tenga un trastorno hemorrágico. Los coágulos sanguíneos o la trombosis venosa profunda (TVP, coágulos en las venas de las piernas) son un riesgo en todas las personas que reciben un reemplazo articular total, no solo en las personas con hemofilia. Los datos indican que el riesgo de presentar TVP en las personas con hemofilia, aun con reemplazo del factor, es bajo en comparación con el riesgo de sangrado e infecciones, y bajo comparado con las personas sin hemofilia. El tratamiento para prevenir o controlar las hemorragias se administrará antes, durante y después del procedimiento. Su hematólogo lo vigilará atentamente para detectar cualquier signo de coágulos sanguíneos. Estos son un problema más importante si usted se queda en cama después de la operación y no se levanta y camina según le indicaron.

  • Rodilla - La cirugía de reemplazo total de la rodilla puede aliviar el dolor y ayudarle a recuperar la movilidad. Consiste en extirpar las zonas dañadas de la parte inferior del fémur y de la parte superior de la tibia, y reemplazar esas zonas con una prótesis de metal y plástico. En esta operación, se cortan las partes dañadas del hueso y el cartílago. Se le da forma de nuevo a la parte terminal del hueso para que la pieza de reemplazo se pueda acoplar.
  • Cadera - La cirugía de reemplazo total de la cadera reemplaza las partes dañadas de la articulación de la cadera. Los cirujanos usan partes protésicas de metal y plástico del tipo “esfera y concavidad”. El fémur se separa de la articulación cóncava del hueso ilíaco. Se corta la esfera dañada del fémur (hueso del muslo). Se extirpan el cartílago y el hueso dañados de la articulación de la cadera. Se presiona una concha metálica dentro de la concavidad del hueso ilíaco. El cirujano ahueca el extremo del fémur y luego coloca allí el implante metálico. Luego, se acopla una esfera metálica al implante.
  • Hombro - La cirugía electiva del hombro puede ayudar a mejorar la amplitud de movimiento y reducir el dolor en la articulación. Durante la cirugía del hombro, se extirpan el hueso y el cartílago dañados y se reemplazan con una articulación de metal y plástico. Se extirpa la cabeza del húmero (hueso del brazo). Se alisa y da forma a la concavidad del hombro. Luego se coloca una pieza plástica en la concavidad. Posteriormente, el cirujano ahueca el hueso del brazo. Luego se coloca el vástago (tallo) metálico de la prótesis en el hueso. Esto funciona como la cabeza original del húmero.
  • Codo - Las tareas cotidianas, como afeitarse o cargar las bolsas del supermercado, son con frecuencia más sencillas y menos dolorosas después de la cirugía del codo. Aunque se han hecho reemplazos electivos del codo, no son tan frecuentes como un reemplazo de rodilla o cadera. Hay límites en la cantidad de peso que una persona puede levantar luego de un reemplazo de codo. A menudo, surgen otros problemas después de la operación. El codo es una articulación troclear compuesta por 3 huesos: el hueso del brazo (húmero) y dos huesos en el antebrazo (radio y cúbito). La cirugía del codo puede implicar la extirpación del extremo dañado del radio (llamada excisión de la cabeza radial). Con frecuencia, se hace la sinoviectomía al mismo tiempo para extirpar el tejido dañado. Este procedimiento usualmente produce buen alivio del dolor y podría mejorar la rotación del antebrazo. Pero, por lo general, la amplitud con la que podrá flexionar o extender el codo no cambiará mucho.

Antes de que haga planes para someterse a una intervención quirúrgica, su centro de tratamiento tendrá que colaborar con el cirujano y el anestesiólogo para asegurar que se cuente con un plan satisfactorio para prevenir o controlar una hemorragia durante la operación y para afrontar cualquier hemorragia imprevista.

Fusión articular (artrodesis): La fusión (artrodesis) del tobillo se hace para mejorar la capacidad de caminar o soportar carga. Se unen dos huesos o se fusionan con tornillos, varillas de acero o grapas para aliviar el dolor. Ya la articulación no será flexible (no podrá mover el pie hacia arriba y hacia abajo), por lo que esto normalmente se limita a articulaciones como el tobillo.

 

Antes de que haga planes para someterse a una intervención quirúrgica, su centro de tratamiento tendrá que colaborar con el cirujano y el anestesiólogo para asegurar que se cuente con un plan satisfactorio para prevenir o controlar una hemorragia durante la operación y para afrontar cualquier hemorragia imprevista.

Cirugía del codo: El codo es una articulación troclear compuesta por 3 huesos: el hueso del brazo (húmero) y dos huesos en el antebrazo (radio y cúbito). La cirugía del codo puede implicar la extirpación del extremo dañado del radio (llamada excisión de la cabeza radial). Con frecuencia, se hace la sinoviectomía al mismo tiempo para extirpar el tejido dañado. Aunque se han hecho reemplazos del codo, no son tan frecuentes como un reemplazo de rodilla o cadera. Este procedimiento usualmente produce buen alivio del dolor y podría mejorar la rotación del antebrazo. Pero, por lo general, la amplitud con la que podrá flexionar o extender el codo no cambiará mucho. Hay límites en la cantidad de peso que una persona puede levantar después de la cirugía de codo, por lo que el alivio del dolor es un motivo frecuente para considerar los procedimientos en el codo.

Antes de que haga planes para someterse a una intervención quirúrgica, su centro de tratamiento tendrá que colaborar con el cirujano y el anestesiólogo para asegurar que se cuente con un plan satisfactorio para prevenir o controlar una hemorragia durante la operación y para afrontar cualquier hemorragia imprevista.

F. Transmisión de virus e infecciones.

En la década de los sesenta, investigadores científicos descubrieron que el plasma de sangre completa era rico en proteínas de factor. Este descubrimiento hizo posible que, por primera vez, se pudiera tratar a los pacientes con hemofilia con el factor que les faltaba. Los fabricantes desarrollaron métodos para mezclar plasma donado en concentrados de factor. Lamentablemente, la mezcla de sangre donada incluía a personas infectadas por virus que no necesariamente se conocían en ese momento, y para los que no se disponía de inmediato de análisis para evaluación de los donantes de sangre. Entre estos estaban el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis ni A ni B (ahora hepatitis C) y el VIH. El VIH, que es el virus que causa el SIDA, se identificó en 1984 y las pruebas de detección de los donantes de sangre se iniciaron en 1985. Las pruebas de detección para la hepatitis C se empezaron a incluir en los protocolos de donación de sangre apenas a partir de 1990. Las personas con hemofilia que fueron tratadas con hemoderivados antes de 1985 fueron expuestas al VIH. La creencia general es que alrededor del 90% de las personas con hemofilia grave tratadas antes de 1985 contrajeron la infección por el VIH. También se han visto otras enfermedades no virales, entre ellas el microorganismo infeccioso que se conoce como prion y que produce la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ).

Para evitar que continuara la exposición, se crearon métodos para inactivar dichos virus en las reservas de sangre donada. Además, la tecnología recombinante favoreció la capacidad de fabricar productos de factor sin plasma humano o con muy poca cantidad. Aunque los productos recombinantes han aumentado la seguridad de los concentrados de factor, casi eliminando el riesgo de transmisión de virus a partir de productos de procedencia humana, algunos productos todavía usan albúmina humana como estabilizador. Todavía hoy en día se dispone de factores de coagulación derivados de plasma; estos productos se someten a exhaustivas pruebas y medidas para atenuar los virus.

G. Inhibidores

¿Qué es un inhibidor?

Un inhibidor es un anticuerpo que bloquea la actividad del factor VIII o IX. Como paciente con hemofilia, su cuerpo normalmente no tiene el factor VIII o el IX, o tiene menos cantidad, por lo que cuando era un bebé su cuerpo no aprendió a reconocer esas proteínas como parte de “usted mismo”. Cuando su cuerpo entra en contacto con el factor de coagulación de reemplazo, pudiera provocarse una reacción inmunitaria porque el cuerpo piensa que el factor infundido es un invasor extraño. Esta exposición al factor que da lugar a la formación de un anticuerpo podría producirse en la temprana infancia si usted tiene hemofilia grave, o podría ocurrir posteriormente en la vida durante la exposición por un traumatismo o intervención quirúrgica si usted tiene hemofilia leve. Los anticuerpos que se producen pueden bloquear la actividad del factor o no tener ningún efecto. Si la respuesta del anticuerpo bloquea la actividad del factor, se conoce entonces como un inhibidor.

La formación de inhibidores podría depender de varias cosas. Estas incluyen el tipo de hemofilia (A o B) y la gravedad de esta (p. ej., leve, moderada, grave), sus antecedentes familiares y raza. La hemofilia con inhibidores es más frecuente en personas con hemofilia A (20 a 30%) que en personas con hemofilia B (hasta el 6%). Las personas con hemofilia grave tienen más probabilidad de presentar inhibidores que aquellos con hemofilia leve, ya que sus cuerpos producen menos factor VIII o IX y, por lo tanto, tienen mayor probabilidad de reconocer al factor de reemplazo como ajeno a ellos.

Tener antecedentes familiares de inhibidores pudiera significar que usted tiene mayor probabilidad de presentarlos, ya que podría haber heredado la misma mutación genética. El factor que usted se infunde para prevenir o tratar una hemorragia podría lucir diferente de su propio factor, y por este motivo las personas de ascendencia africana o hispana también tienen posiblemente un riesgo mayor.

Sus probabilidades de presentar un inhibidor también dependen del tratamiento que recibe y cuándo lo recibe. Es posible que su centro de tratamiento quiera analizar su factor VIII o IX para ver qué tipo de anomalía genética usted tiene. Este análisis de sangre se llama genotipado. Ciertos genotipos podrían tener un riesgo más alto de presentar inhibidores y, en general, la falta de grandes partes del gen (lo que se llama deleciones) se asocia a un riesgo mayor que tener solo un error en los componentes básicos de los aminoácidos que constituyen la proteína del factor (llamada mutación de sentido alterado). Podría ayudar a determinar si usted tiene un riesgo más alto, para que su centro de tratamiento pueda personalizar su tratamiento.

Los inhibidores no están presentes en el momento del nacimiento. Solo pueden aparecer después de que la persona con hemofilia haya recibido el factor de coagulación de reemplazo. La mayor parte del tiempo, esto ocurre en las primeras 50 a 75 infusiones. Los inhibidores podrían incluso aparecer después de años de tratamiento, pero esto es raro. También podría ocurrir en pacientes con hemofilia leve o moderada que reciben el factor VIII o IX por primera vez. Esto sucede cuando reciben grandes cantidades de factor para una operación o una hemorragia importante, o en adultos que reciben el factor por primera vez en su vida.

¿Cuáles son los signos de los inhibidores?

Para poder identificar un inhibidor, es importante saber si usted tiene la predisposición y familiarizarse con los signos frecuentes. Si se está tratando una hemorragia y nota que:

  • Está sangrando a pesar de que se administra el factor con regularidad
  • El tratamiento con el factor para una hemorragia no funciona
  • Necesita dosis más altas del factor o más infusiones

Todos estos podrían ser signos de un inhibidor. Debe comunicarse con su centro de tratamiento para programar un análisis de sangre si sospecha que usted o su hijo podrían tener un inhibidor.

Si se sospecha la presencia de un inhibidor, su centro de tratamiento hematológico probablemente le indicará un análisis de sangre llamado prueba de Bethesda (a veces se conoce como prueba de Bethesda modificada por Nijmegan) o prueba de inhibidores, que se usa para detectar inhibidores y ver cuánto estos reducen la actividad del factor VIII o el IX. Estos se cuantifican en “títulos” o “unidades de Bethesda (UB)”. La presencia de altos títulos de inhibidores (UB elevadas) bloquean de manera más pronunciada y rápida la actividad del factor que se administra para que pueda hacer su función en el torrente sanguíneo. La imagen que aparece abajo muestra cómo los valores cuantitativos (títulos) afectan la forma en que funciona el factor.

El efecto de los inhibidores sobre el factor

 

Si usted tiene un inhibidor, querrá que sus valores sean lo más bajos posible. Esto indica una menor concentración de anticuerpos inhibidores. Cuando el valor de un inhibidor es <0.5 UB, se dice que es negativo, ya que la cantidad más baja que la prueba puede cuantificar es 0.5 UB.

Cuando los títulos suben, se necesitará más y más factor para contrarrestar el inhibidor y detener la hemorragia. Una vez que los títulos llegan a 5 UB, casi nada del factor escapará del inhibidor, incluso si se administró varias veces más de la dosis normal. Esto quiere decir que el factor de reemplazo normal no funcionará y en su lugar se necesitarán coagulantes de puenteo. Los coagulantes de puenteo son fármacos hemostáticos que ayudan a la sangre a coagular al servir de puente para evitar los pasos en donde se necesita el factor VIII o el IX. Su médico o el médico de su hijo trabajarán con usted para dar seguimiento al inhibidor y recetarle un plan de tratamiento adecuado.

¿Cuál es el efecto sobre el tratamiento?

Los inhibidores se clasifican según sus valores (títulos), lo que afecta las recomendaciones de tratamiento.

  • Altos títulos de inhibidores – Los inhibidores con valores de más de 5 UB se consideran como títulos altos. Ninguna cantidad de factor VIII o IX que se administre hará que la sangre coagule. Es necesario administrar coagulantes de puenteo en lugar de factor VIII o IX.
  • Bajos títulos de inhibidores – Los inhibidores con valores de menos de 5 UB se consideran como títulos bajos. En algunos casos, se podría administrar más factor VIII o IX para contrarrestar el inhibidor (p. ej., administrar el doble para un título de 1 UB, cuatro veces más para un título de 2 UB, etc.). A veces, administrar más factor puede estimular a que se produzcan más anticuerpos, lo que se conoce como respuesta evocativa. Su centro podría hacerle pruebas para ver si sus anticuerpos aumentan en respuesta al factor, con el fin de determinar si una mayor dosis del factor o los coagulantes de puenteo serían la mejor opción.
  • Persona que reacciona intensamente – Si sus anticuerpos suben a más de 5 en respuesta a una dosis de prueba del factor, se llama un inhibidor con reacción intensa. Esto significa que usted probablemente necesita coagulantes de puenteo para controlar las hemorragias.
  • Persona que reacciona escasamente – Si sus anticuerpos realmente no cambian en respuesta al factor, es posible que usted pueda tratarse con dosis más altas del factor VIII o IX. Según el título, pudiera todavía ser necesario que reciba coagulantes de puenteo, o el volumen o la dosis de factor VIII o IX podría aumentar hasta el punto en que tendría más sentido tratarle con coagulantes de puenteo.

Otro aspecto a tener en cuenta, en especial para la hemofilia B, es que aunque es mucho menos probable que se presenten inhibidores, las personas que los tienen pueden padecer otras complicaciones. La anafilaxia es una reacción alérgica muy intensa que incluye dificultad para respirar, cambios en la frecuencia cardíaca y puede llevar a la muerte. Se puede producir en hasta el 50% de las personas con hemofilia B con inhibidores si se les administra más factor IX. Debido a los riesgos de anafilaxia, lo más frecuente es que las primeras dosis del factor IX o de un nuevo producto de factor IX se administren en el centro de tratamiento para que el equipo a cargo del tratamiento pueda observar los efectos secundarios. Además, en los pacientes con hemofilia B con inhibidores puede presentarse un problema renal llamado síndrome nefrótico. Su equipo de tratamiento supervisará de cerca el funcionamiento renal.

Terapia de inmunotolerancia (TIT) - En la hemofilia A, el objetivo a menudo es tratar de eliminar el inhibidor induciendo en usted tolerancia al factor de coagulación de nuevo. Esto se hace en forma muy parecida a la que alguien alérgico a los gatos recibe tratamiento con inyecciones alérgenas periódicamente hasta que ya no reaccione a los gatos, excepto que en el caso de la hemofilia, el factor se administra por la vena en lugar de en una inyección. En la hemofilia, a esto le llamamos inducción de inmunotolerancia (IIT) o terapia de inmunotolerancia (TIT), en las que generalmente se administran grandes cantidades del factor VIII diariamente o tres veces a la semana, por un período de hasta varios años, para tratar de inducir tolerancia al inhibidor para poder reanudar la profilaxis de rutina con el factor VIII.

A pesar de que los inhibidores son menos frecuentes en la hemofilia B, la inducción de tolerancia es más complicada debido a los riesgos de anafilaxis y síndrome nefrótico. Por eso, la IIT y la TIT se usan con menos frecuencia en las personas con hemofilia B con inhibidores. De igual forma, hay mucho menos información acerca de las tasas de éxito de la IIT en la hemofilia B.

¿Cuál es el efecto en las articulaciones?

Las personas con inhibidores no necesariamente sangran con más frecuencia, pero suelen tener más dificultad para controlar las hemorragias que aquellas personas sin inhibidores. Como se indicó antes, para las personas con hemofilia grave sin inhibidores el tratamiento de referencia recomendado es el reemplazo rutinario del factor (profilaxis). Según el caso de la persona en lo que se refiere al grado de actividad de la hemofilia y las articulaciones, la profilaxis con el factor VIII o el IX puede reducir considerablemente o eliminar las hemorragias espontáneas. Aunque los coagulantes de puenteo se han estudiado más recientemente para la profilaxis, no son tan eficaces como el factor para evitar las hemorragias. Por lo tanto, el tratamiento a demanda para las hemorragias sigue siendo el tratamiento para la mayoría de las personas con inhibidores. Con el tiempo, las personas con inhibidores presentan más hemorragias articulares que aquellas sin inhibidores, aun si reciben tratamiento profiláctico, y tienen un mayor riesgo de tener más cambios en sus articulaciones. Estudios como el Estudio Europeo sobre la Condición Ortopédica (European Study on Orthopedic Status, ESOS) han demostrado que las personas con inhibidores tienen más artritis y un mayor uso de aparatos de ayuda a medida que envejecen que otras personas de la misma edad con hemofilia sin inhibidores.

Consejos para mantenerse sano

Salud en cada etapa de la vida

A medida que usted envejece, comenzará a ver a otros médicos aparte de su hematólogo. Es importante ocuparse de otros problemas médicos. Los asuntos médicos a los que se enfrentan los hombres pueden incluir problemas de la próstata, sobrepeso, diabetes, cáncer, depresión y enfermedades cardíacas, entre otros. Muchos adultos también tienen que someterse a intervenciones quirúrgicas menores y mayores, no relacionadas con la hemofilia, a medida que envejecen. Converse con su médico acerca de cualquier inquietud médica. Su médico podrá remitirlo a un especialista adecuado y coordinar los tratamientos que se necesiten durante los procedimientos médicos o cirugías.

Ejercicio y alimentación

El ejercicio y la alimentación son temas importantes para cualquier persona que quiera llevar un estilo de vida saludable. Pero en el caso de la hemofilia, usted debe mantener un peso corporal saludable. Un peso saludable puede representar menos estrés en las articulaciones, posiblemente una dosis menor del factor de coagulación (la dosis se basa en el peso), y posiblemente un costo menor para usted y su compañía de seguro. El fisioterapeuta de su centro de tratamiento podría recomendar ejercicios durante la recuperación de la hemorragia, en un intervalo adecuado después de que se detenga la hemorragia. Eso podría ayudarle a optimizar su recuperación tras la hemorragia. Debe hablar con el equipo a cargo de su tratamiento acerca del momento adecuado y los ejercicios apropiados para usted o para su hijo.

No todas las actividades físicas provocan hemorragias. Las actividades de bajo riesgo, hechas con regularidad y con la supervisión de su equipo de tratamiento pueden ayudar a fortalecer los músculos y prevenir hemorragias y daño articular. Crear un plan de ejercicio es una gran forma de conservar el funcionamiento articular. Y se debe a esto: el ejercicio mejora la estabilidad articular, la fuerza y la flexibilidad articular.

En la mayoría de los casos, se recomiendan las actividades de bajo impacto. La Fundación Nacional para la Hemofilia (National Hemophilia Foundation, NHF) publica una guía para jugar sin riesgos, “Playing it Safe”, (vea Descargas de documentos). Las actividades de bajo riesgo tienen menos probabilidad de provocar una hemorragia. A continuación, una lista de los deportes y actividades sobre los que pudiera conversar en su HTC:

  • Tiro con arco
  • Bádminton
  • Bicicleta estacionaria
  • Pesca
  • Tenis de mesa
  • Golf
  • Senderismo
  • Taichí
  • Navegación a vela
  • Natación
  • Caminata

Siempre siga las recomendaciones de su profesional médico acerca de las actividades a considerar. Cuando comience un nuevo programa de ejercicios, siempre preste atención a su cuerpo. Podría esperarse algún grado de molestia, pero si presenta dolor que se incrementa, es importante bajar el ritmo o suspenderlo del todo.

Combine el ejercicio y la actividad con regularidad con una dieta saludable; así podrá protegerse o proteger a su hijo de la enfermedad articular, la obesidad y la diabetes. Los adultos con sobrepeso tendrán un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares posteriormente en la vida, tales como hipertensión arterial, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Hable con su profesional médico y comience poco a poco si no está haciendo ningún tipo de ejercicio, y vaya aumentando lentamente su nivel de actividad. Cualquier cantidad de ejercicio es provechosa, no solo para su hemofilia sino también para su salud y bienestar total.